大象新闻·东方今报记者 付雨涵

2021年4月，国务院办公厅发布《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求改进个人账户计入办法，增强门诊共济保障功能。

国家方案发布后，河南也于2022年初发布细则，在支付比例、起付标准、最高支付限额、病种保障等方面做了相关规定，并对基层医疗机构以及退休人员予以一定倾斜。

6月1日，记者从郑州市医保局获悉，医保门诊共济保障机制将于7月1日落地郑州，职工医保门诊纳入统筹报销，最高可报75%。

关注点一：

起付线40元/次  退休人员最高可报75%

根据政策，普通门诊统筹起付标准按次设定，一天内在同一医院多次就诊的只记一次起付线，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为 55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为 60%;在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为 65%。退休人员的支付比例高于在职职工 10 个百分点。 在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元。2022 年 7 月 1 日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。

举个例子，如果参保人在郑大一附院门诊看病花了500元，符合政策范围内（合规费用）的报销金额为400元，按照在职职工在三甲机构报销55%的比例，可实现报销198元。

关注点二：

改革个人账户计入办法

政策规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金;退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入,月划入额度为95元。

也就是说，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，只有个人缴费继续进入个人账户。此举有利于增加医保统筹基金收入，可增强医保基金互助共济、抗风险的能力。

关注点三：

规范个人账户使用范围

职工医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。政策规定，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

值得关注的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

据了解，我国职工医保从1998年开始建立，实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式。然而，随着社会的发展，需求的提高，个人账户的局限性逐渐凸显——经常生病的不够用，健康人群又用不上，整体使用效率不高。根据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示，2021年末个人账户累计结存11575.43亿元，占总结存基金的39.4%，难以发挥共济保障功能。

从“有病的不够用，没病的不能用”，到“无病时帮助他人，有病时人人帮我”，门诊共济保障机制体现了互助共济理念，实现家庭“小共济”，社会“大共济”，进一步减轻群众看病负担。